WEB入会申込書

WEB入会申込書

入会申込み書に必要事項を記入の上、〝入力内容を確認"のボタンを押してください。
入力内容をご確認の上、”送信”のボタンを押していただき、「入会申込完了」になります
尚、修正がある場合は”戻る”ボタンで修正の上、同様の手順を行って下さい。

基本入力項目
必須ご希望コース名 レギュラー会員デイ会員デイプラス会員ナイト会員ナイトプラス会員ウィークエンド会員
必須お名前     
必須フリガナ       
必須生年月日(西暦)       
必須性別
必須郵便番号
必須都道府県       
必須市区町村以降       
必須お電話番号
任意勤務先・学校名       
任意勤務先電話番号      
緊急連絡先
必須お名前       
必須続柄       
必須お電話番号       
お申込み者が18歳未満の場合のみ入力して下さい。
該当者親権者お名前       
正式手続きをする日を教えて下さい。(8月21日~9月9日)
必須ご来館日(西暦)